| google-site-verification: google4d012a84530eb805.html |
|
|
|
Forum 1
ตั้งกระทู้ใหม่ที่นี่ | การสอบสวนอุบัติเหตุที่มีคุณภาพและประสิทธิภาพ
(Reader : 4007) | 
การสอบสวนอุบัติเหตุที่มีคุณภาพและเป็นมาตรฐาน
จะได้มาตรการป้องกันที่มีประสิทธิภาพ
เขียนโดย อินทรีย์ ซีโร่ทรี
“ อุบัติเหตุ ” คือเหตุการณ์ที่เกิดขึ้นโดยมิได้มีการคาดหมายมาก่อน และเหตุการณ์ที่เกิดขึ้นส่วนใหญ่จะเป็นสิ่งที่ไม่พึง
ปรารถนาโดยเฉพาะอย่างยิ่งอุบัติเหตุที่เกิดขึ้นกับ “ อากาศยาน” (อ.) เพราะผลที่ตามมามักมีการสูญเสียชีวิต หรือทรัพย์สิน
ที่มีมูลค่าสูง เหตุการณ์ที่เกิดขึ้นจึงสามารถแย่งชิงพื้นที่ข่าวจากสื่อสารมวลชนทุกประเภท เนื่องจากเป็นข่าวที่สามารถสร้าง
ความสนใจ ความสงสัย รวมทั้งความตื่นตระหนกแก่ผู้ที่ได้รับรู้รับทราบ คำถามซ้ำ ๆ ที่จะตามมาภายหลังการเกิดอุบัติเหตุ
กับอากาศยานคือ เกิดขึ้นได้อย่างไร, ทำไมจึงเกิด, จะเกิดขึ้นอีกหรือไม่ และคำถามสุดท้ายก็คือ ทำอย่างไรจึงจะไม่เกิดขึ้นอีก
มูลเหตุที่ทำให้ผู้เขียนสนใจที่จะเขียนบทความเกี่ยวกับ “ นิรภัยการบิน ” เพื่อนำลงในวารสารการบินทหารบกฉบับนี้ สืบเนื่องมาจากผู้เขียนเห็นว่าวารสารการบินทหารบก ควรจะมีบทความเกี่ยวกับนิรภัยการบินลงเป็นประจำ และเมื่อบรรณาธิการวารสารการบินทหารบกได้ทาบทาม ขอให้ผู้เขียนนำเสนอบทความที่มีสาระด้านการบินสักหนึ่งเรื่องในฉบับนี้ ซึ่งเป็นฉบับพิเศษเนื่องในโอกาสครบรอบ 55 ปีของ “การบินทหารบก” ประกอบกับภาระหน้าที่ปัจจุบันของผู้เขียนมีโอกาสที่จะติดตาม รับทราบรายงานผลการสอบสวนอากาศยานประสบอุบัติเหตุของกองทัพบกอยู่เป็นประจำ และรายงานผลการสอบสวนที่ผู้เขียนเห็นว่าเป็นกรณีตัวอย่างที่ดี ของการเกิดอุบัติเหตุ “ซ้ำซาก” คือกรณีเฮลิคอปเตอร์ใช้งานทั่วไปแบบ 1 หรือ ฮ.ท.1 ( UH-1H ) ของ ทบ. ประสบอุบัติเหตุใหญ่ในขณะปฏิบัติภารกิจบิน ขึ้น – ลง บนพื้นที่ที่เป็นภูเขา จำนวน 3 ราย
ในห้วงระยะเวลาใกล้เคียงกัน และมีองค์ประกอบเหตุการณ์ (Key Factor) คล้ายคลึงกันมาก อีกทั้งผู้เขียนยังได้มีโอกาส
อ่านบทความเรื่อง “การบินในพื้นที่ที่เป็นภูเขาต้องอาศัยความชำนาญและรู้ว่าจะต้องปฏิบัติอย่างไร ( Mountain Flying :
Skill and Know – How ) ” ที่ลงในวารสาร Safety Information ของกองทัพอากาศไทย Vol.12 No.78, 2006
บทความดังกล่าวเป็นบทสรุปจากรายงานการสอบสวนอุบัติเหตุของกรมนิรภัยการบิน กองทัพออสเตรเลีย ( Directorate of
Flying Safety Australian Defense Force ) และมี องค์ประกอบ เหตุการณ์ใกล้เคียงกับ อุบัติเหตุที่เกิดขึ้นกับ ฮ.ท.1
ของทบ.ทั้ง 3 รายมาก แต่มีความแตกต่างกันในเรื่องการรวบรวมข้อมูลประกอบการสอบสวน การระบุสาเหตุ และข้อเสนอ
แนะในการแก้ไขเพื่อมิให้เกิดอุบัติเหตุซ้ำ
การแก้ไขปัญหามิให้เกิดอุบัติเหตุในลักษณะเดียวกันซ้ำขึ้นอีกนั้น มีหลักการสำคัญประการหนึ่ง คือ “ การกำหนด
มาตรการป้องกัน ” มาตรการป้องกันอุบัติเหตุจะถูกกำหนดขึ้นทั้งก่อน และภายหลังการเกิดอุบัติเหตุ มาตรการที่เกิดขึ้น
ก่อนการเกิดอุบัติเหตุจะมีที่มาจากการคาดการณ์ล่วงหน้าด้วยประสบการณ์รวมทั้งข้อมูลสถิติจากแหล่งต่างๆ ว่ามีอะไรบ้าง
ที่น่าจะเป็นสาเหตุของความไม่ปลอดภัย หรืออาจก่อให้เกิดอุบัติเหตุได้ จากนั้นจึงกำหนดแนวทางหรือมาตรการเพื่อลด หรือขจัดหนทางที่จะนำไปสู่อุบัติเหตุดังกล่าว ซึ่งโดยทั่วไปมักปรากฏในรูปของนโยบาย กฎ ระเบียบ และ/หรือข้อบังคับ ส่วนมาตรการที่กำหนดขึ้นภายหลังการเกิดอุบัติเหตุแล้ว จะมีพื้นฐานมาจากการวิเคราะห์รายงานผลการสอบสวน อากาศยานอุบัติเหตุนั้น ๆ และเป็นมาตรเฉพาะ เพื่อป้องกันมิให้เกิดอุบัติเหตุดังกล่าวอีก ดังนั้น “ รายงานผลการสอบสวนอุบัติเหตุ ” เป็นส่วนสำคัญของการกำหนดมาตรการป้องกันมิให้เกิดอุบัติเหตุซ้ำ ตามแบบจำลอง (Model) ที่ปรากฏใน “แผนภูมิที่ 1” ผู้เขียนได้คัดลอกมาจากเอกสารด้านนิรภัยการบินของ ทบ.สหรัฐฯ เรื่อง การสอบสวนอากาศยานอุบัติเหตุ และการรายงาน (Department of Army Pamphlet 385-40 Army Accident Investigation and Reporting, Page-2.)
แผนภูมิที่ 1
จากแบบจำลองสามารถอธิบายโดยสังเขปได้ว่า กระบวนการสอบสวนจะเริ่มต้นจากการวางแผนซึ่งประกอบด้วย การแบ่งมอบหน้าที่และความรับผิดชอบรวมทั้งการตรวจสอบข้อมูลขั้นต้น, การรวบรวมและดำเนินการจัดกลุ่มข้อมูล, การวิเคราะห์ข้อมูล และการรายงานผลการสอบสวนพร้อมข้อเสนอแนะ ดังนั้นเพื่อผู้อ่านสามารถติดตามทำความเข้าใจ และพิจารณาว่าข้อคิดเห็นของผู้เขียนที่จะได้นำเสนอต่อไปมีความเหมาะสมหรือไม่เพียงใด จึงขอนำข้อเท็จจริงกรณี ฮ.ท.1 ของ ทบ. ประสบ อุบัติเหตุทั้ง 3 ราย ซึ่งผู้เขียนคัดย่อเฉพาะข้อมูลที่สำคัญจากบันทึกรายงานผลการสอบสวน ของคณะกรรมการสอบสวน อ.อุบัติเหตุ (ทางเทคนิค) ทบ. โดยผู้เขียนไม่มีความประสงค์ที่จะก้าวล่วงต่อคำวินิจฉัยของคณะกรรมการสอบสวน ฯ และ /หรือกล่าวโทษใคร แต่มุ่งหวังที่จะนำเสนอในเชิงวิชาการชี้ให้เห็นถึงข้อเท็จจริงที่เกิดขึ้น และความผิดพลาด/บกพร่องตามหลักวิชาการที่ตรวจพบ (ซึ่งเป็นความเห็นของผู้เขียนเท่านั้น) โดยมุ่งหมายเพื่อเป็นแนวทางสู่การแก้ไขในโอกาสต่อไป ดังนั้นผู้เขียนจึงไม่ระบุนาม หน่วยและ/หรือผู้ที่เกี่ยวข้องกับเหตุการณ์รวมทั้ง วัน , เวลา ตลอดจนสถานที่เกิดเหตุด้วย
อุบัติเหตุรายที่ 1
• เหตุการณ์ที่เกิดขึ้น ฮ.ท.1 ปฏิบัติภารกิจรับ – ส่ง เจ้าหน้าที่ภาคพื้น จำนวน 7 นาย
ตรวจภูมิประเทศ บริเวณแนวชายแดนไทย - ประเทศเพื่อนบ้าน จุดส่งลงเป็นสนาม ขึ้น – ลงเฮลิคอปเตอร์ (สนาม ฮ.)
ของฐานปฏิบัติการเฝ้าตรวจชายแดน ฮ.ท.1 ดังกล่าวประสบอุบัติเหตุในขณะที่กำลังร่อนลง ก่อนสัมผัสพื้นระยะประมาณ
5 – 8 ฟุต ฮ.เกิดอาการสั่น และหมุนตัวทางด้านซ้าย นักบินไม่สามารถบังคับ ฮ.ได้ ใบพัดหลัก ( Main Rotor) จึงฟันเนิน
ดินด้านขวาใกล้กับจุดวางตัว จากนั้น ฮ.ได้ตกกระแทกพื้นอย่างรุนแรง เจ้าหน้าที่ประจำ อ. และผู้โดยบาดเจ็บเล็กน้อย อ.
เสียหายมาก
2. องค์ประกอบเหตุการณ์
2.1 นักบิน ( นบ. )
2.1.1 นบ.ที่ 1 ( ผู้บังคับอากาศยาน ) เป็น นบ. มาแล้ว 13 ปี มีชั่วโมงบินรวม 1,900 ชั่วโมง ( ชม. ) เป็น ชม.
บินกับ ฮ.ท.1 จำนวน 1,500 ชม. ปฏิบัติภารกิจบินมาอย่างต่อเนื่อง และไม่เคย ประสบอุบัติเหตุมาก่อน
2.1.2 นบ. ที่ 2 ( นักบินผู้ช่วย ) เป็น นบ. มาแล้ว 5 ปี มี ชม.บินรวม 800 ชม. เป็น ชม.บิน ฮ.ท.1 จำนวน
700 ชม. ปฏิบัติภารกิจบินมาอย่างต่อเนื่อง และไม่เคยประสบอุบัติเหตุมาก่อน
2.2 อากาศ ยาน เป็น อ.แบบ ฮ.ท.1 มีชม. อ.จำนวน 3,400 ชม., ชม.เครื่องยนต์( ชม.ย. ) จำนวน 1,200 ชม.,น้ำหนัก
( นน. ) รวม ( Gross Weight) ขณะเกิดเหตุประมาณ 8,200 ปอนด์( ไม่ปรากฏในรายงานการสอบสวน ) และจากการ
วิเคราะห์ของเจ้าหน้าที่ทางเทคนิคไม่พบความผิดปกติของ อ./ย. รวมทั้งน้ำมันเชื้อเพลิง
2.3 สภาพแวดล้อม สภาพภูมิประเทศโดยทั่วไปบริเวณที่เกิดเหตุเป็นป่าภูเขา จุดเกิดเหตุเป็นสนาม ฮ. บนสันเขากั้น
แนวชายแดน มีความสูงจากระดับน้ำทะเลประมาณ 2,000 ฟุต (ไม่ปรากฏในรายงานการสอบสวน-ผู้เขียนประมาณการ
จากแผนที่ ) ทิศทางลม พัดเข้าทางด้านขวาของตัว ฮ. และความเร็วลมประมาณ 4 – 5 นอต
3. ข้อสรุปของกรรมการ
3.1 สาเหตุ
3.1.1 นักบินมีเทคนิคการบินอ่อน ( “เทคนิคการบินอ่อน” หมายความว่า ความบกพร่องของเจ้าหน้าที่ประจำ อ.
ในขณะทำการบิน ซึ่งเมื่อพิจารณาถึงความรู้ความสามารถประกอบกับ ชม.บินแล้ว ความบกพร่องเช่นว่านั้นไม่น่าจะเกิดขึ้น – ตามระเบียบ ทบ. ว่าด้วยการพิจารณาความผิดและการลงทัณฑ์เจ้าหน้าที่ประจำ อ. พ.ศ.2522 ลง 29 ต.ค.22 ข้อ 3.2)
3.1.2 ผู้บังคับ อ. และ นบ. ขาดความสัมพันธ์ในห้อง นบ. ( Cockpit Relation)
3.1.3 ผู้บังคับ อ. ไม่สามารถเข้าบังคับ อ. แทนนักบิน และ ไม่สามารถแก้ไขสถานการณ์ได้ทันท่วงที
3.2 ข้อเสนอแนะ เพื่อป้องกันมิให้เกิดอุบัติเหตุซ้ำ ดังนี้
3.2.1 ผู้มีหน้าที่อบรมแนะนำ ให้อบรมแนะนำแก่เจ้าหน้าที่ประจำ อ. ให้ทราบถึงคู่มือการบินของ อ. เข้าใจเรื่อง
การบังคับ อ. ขณะร่อนลง ตามคู่มือของ รร.การบิน ทบ. และ แนะนำในเรื่องความสัมพันธ์ภายในห้อง นบ. ด้วย
3.2.2 หน่วยบินไม่ควรจัดผู้บังคับ อ. และนักบินที่มีเทคนิคการบินอ่อนปฏิบัติภารกิจบินด้วยกัน
อุบัติเหตุรายที่ 2
1. เหตุการณ์ที่เกิดขึ้น ฮ.ท.1ปฏิบัติภารกิจสนับสนุนหน่วยทหารภาคพื้นผลัดเปลี่ยนกำลังพล พร้อมอาวุธประจำกาย และสิ่งอุปกรณ์จำนวนหนึ่ง เหตุเกิดในขณะที่ ฮ. กำลังร่อนลงสนาม ฮ. เมื่อเหลือระยะทางประมาณ 10 เมตร จะถึงจุดว่างตัว ฮ.มีอาการทรุดตัวเสียระยะสูงอย่างรวดเร็ว นบ. จึงเลี้ยวออกทางด้านขวาในระยะต่ำ ทำให้ใบพัดหาง ( Tail Rotor) ฟันต้นไม้ ฮ.เสียการทรงตัวตกลงกระแทกพื้นห่างจากจุดวางตัวประมาณ 250 – 300 เมตร เจ้าหน้าที่ประจำ อ. และผู้โดยสารบาดเจ็บ อ.เสียหายมาก
2. องค์ประกอบเหตุการณ์
2.1 นักบิน
2.1.1 ผู้บังคับอากาศยาน เป็น นบ. มาแล้ว 17 ปี มี ชม.บิน รวม 3,000 ชม. เป็น ชม. ฮ.ท.1 จำนวน 2,800 ชม.
ปฏิบัติภารกิจบินมาอย่างต่อเนื่อง และไม่เคยประสบอุบัติเหตุมาก่อน
2.1.2 นักบินผู้ช่วย เป็น นบ. มาแล้ว 12 ปี มี ชม.บิน รวม 1,400 ชม. เป็น ชม.บิน ฮ.ท.1 จำนวน 1,300 ชม.
ปฏิบัติภารกิจบินมาอย่างต่อเนื่อง เคยประสบอุบัติเหตุมาแล้ว 1 ครั้ง
2.2 อากาศยาน แบบ ฮ.ท.1 มี ชม.อ. จำนวน 3,400 ชม. , ชม.ย. จำนวน 1,200 ชม.,นน.รวมขณะเกิดเหตุประมาณ
8,500 ปอนด์ ( ไม่มีการบันทึกในรายงานการสอบสวน ) จากการตรวจสอบของเจ้าหน้าที่เทคนิคไม่พบความผิดปกติของ อ./ ย. และน้ำมันเชื้อเพลิง
2.3 สภาพแวดล้อม ภูมิประเทศโดยทั่วไปเป็นป่าภูเขา พื้นที่ส่งลงเป็นสนาม ฮ.ประจำฐานเฝ้าตรวจแนวชายแดนจุดว่างตัวของ ฮ.อยู่บนสันเขา มีความสูงจากระดับน้ำทะเลประมาณ 5,500 ฟุต (มีระบุในรายงานการสอบสวน) พื้นที่วางตัวและแนวทางร่อนจำกัด ลมพัดเข้าทางด้านหน้าขวาจากหัว ฮ. ความเร็วลมปากกลาง
3. ข้อสรุปของคณะกรรมการ
3.1 สาเหตุ เกิดจาก Turbulence ที่เกิดจากคลื่นภูเขาชนิด Mechanical ในลักษณะเผชิญกับกระแสอากาศ ไหลลง
( Downdraft) อย่างรุนแรงในขาสุดท้าย ก่อนลงบนยอดเขาสูง ( pinnacle) ทำให้ อ. เสียแรงยกอย่างรวดเร็ว
• ข้อเสนอแนะ เพื่อป้องกันไม่ให้เกิดเหตุการณ์ชนิดเดียวกันซ้ำอีก ควรดำเนินการ ดังนี้
3.2.1 หน่วยบินควรอบรม นบ. เกี่ยวกับการลงบนยอดเนิน และสันเขา
3.2.2 นบ. เมื่อปฏิบัติภารกิจบินบริเวณภูเขาสูงให้ทบทวนหลักการ และหลีกเลี่ยงการเผชิญกับ Turbulence
3.2.3 หน่วยบินต้องพิจารณาเสนอแนะการจัดทำ หรือ ปรับปรุงสนาม ฮ. ให้มีความปลอดภัยมากที่สุด
อุบัติเหตุรายที่ 3
1. เหตุการณ์ที่เกิดขึ้น ฮ.ท.1 ปฏิบัติภารกิจบินสนับสนุนการตรวจเยี่ยม และขนส่งสิ่ง อุปกรณ์ ให้หน่วยภาคพื้น เหตุเกิด
ในขณะที่ ฮ. กำลังร่อนลงสนาม ฮ. เมื่อเหลือระยะทางประมาณ 5 – 7 เมตร ก่อนถึงจุดวางตัว อากาศยานเสียระยะสูงอย่าง
รวดเร็ว นักบินไม่สามารถแก้ไขได้ทัน อ.หมุนทางด้านซ้าย ประมาณ 180? และตกกระแทกพื้นก่อนถึงจุดวางตัวประมาณ
8 – 9 เมตร เจ้าหน้าที่ประจำ อ. และผู้โดยสารปลอดภัย อ.เสียหายมาก
2. องค์ประกอบเหตุการณ์
2.1 นักบิน
2.1.1 ผู้บังคับอากาศยาน เป็น นบ. มาแล้ว 14 ปี มีชม.บินรวม 1,900 ชม. เป็น ชม.บิน ฮ.ท. 1 จำนวน 1,700 ชม. ปฏิบัติภารกิจบินมาอย่างต่อเนื่อง และเคยประสบอุบัติเหตุมาแล้ว 1 ครั้ง
2.1.2 นักบินผู้ช่วย เป็น นบ. มาแล้ว 12 ปี มีชม.บินรวม 1,700 ชม. เป็น ชม.บิน ฮ.ท. 1 จำนวน 1,500 ชม. ปฏิบัติ
ภารกิจบินมาอย่างต่อเนื่อง และไม่เคยประสบอุบัติเหตุมาก่อน
2.2 อากาศยาน แบบ ฮ.ท. 1 มี ชม.อ. จำนวน 4,700 ชม. , ชม.ย. จำนวน 1,300 ชม. ผ่านการซ่อมใหญ่มาแล้ว โดยมี
ชม.อ. และ ชม.ย. ( ภาคหลังการซ่อมใหญ่ ) จำนวน 14 ชั่วโมง นน.รวมคณะเกิดอุบัติเหตุประมาณ 3,000 ปอนด์ (ไม่มีบันทึกในรายงานการสอบสวน) และจากการตรวจสอบของเจ้าหน้าที่เทคนิค ไม่พบความผิดปกติของ อ. /ย. และน้ำมันเชื้อเพลิง
2.3 สภาพแวดล้อม ภูมิประเทศโดยทั่วไปเป็นป่าภูเขา พื้นที่ส่งลงเป็นสนาม ฮ. ประจำฐานปฏิบัติการเฝ้าตรวจชายแดนพื้นที่วางตัวมีลักษณะเป็นไหล่เขาสูงจากระดับน้ำทะเลประมาณ 2,800 ฟุต ( ไม่มีในบันทึกการสอบสวน-ผู้เขียนประมาณการจากแผนที่ ) แนวร่อนและพื้นที่วางตัวจำกัด ขณะเกิดอุบัติเหตุลมพัดเข้าทางด้านท้ายของ ฮ. ส่วนความเร็วลมไม่มีระบุในบันทึกการสอบสวน
3. ข้อสรุปของคณะกรรมการ
3.1 สาเหตุ นบ.มีเทคนิคการบินอ่อน
3.2 ข้อเสนอแนะ
3.2.1 นบ. ควรพิจารณาหาสาเหตุของอาการผิดปกติที่เกิดขึ้น และแก้ไขให้ทันตามเหตุการณ์
3.2.2 นบ. ควรหมั่นฟื้นฟูและใฝ่หาความรู้เกี่ยวกับหลักการบินในสภาพภูมิประเทศภูเขาสูง
3.2.3 นบ. ควรคำนึงถึงสภาพ อ. ที่มีอายุการใช้งานมายาวนาน และปัญหาซ่อมบำรุงที่ไม่ต่อเนื่อง
3.2.4 นบ. ควรหลีกเลี่ยงการเกิดสภาวะการลดตัวด้วยกำลังเครื่องยนต์ ( Settling With Power)
และเพื่อให้ผู้อ่านได้พิจารณาเปรียบเทียบข้อมูลการสอบสวนอุบัติเหตุของกรมนิรภัยการบิน กองทัพออสเตรเลีย
ที่ผู้เขียนอ่านพบในนิตยสาร Safety Information ของ ทอ.ไทย ตามที่ได้กล่าวมาแล้วข้างต้น จึงขอนำเสนอ
เรื่องราวโดยย่อ ดังนี้
อุบัติเหตุรายที่ 4
1. เหตุการณ์ที่เกิดขึ้น ฮ.ท. 1 ปฏิบัติภารกิจบินรับ – ส่ง เจ้าหน้าที่ถ่ายภาพในพื้นที่ที่เป็น ภูเขาสูง เหตุเกิดในขณะที่ ฮ.
กำลังวิ่งขึ้นจากพื้นที่วางตัว ฮ.มีอาการหมุนทางด้านขวาอย่างรวดเร็ว นบ.ไม่สามารถควบคุมได้ ฮ. ได้ตกลงกระแทกฟื้น
ไหลลงค้างบริเวณไหล่เขา เจ้าหน้าที่ประจำ อ. และผู้โดยสารปลอดภัย อ.เสียหายเล็กน้อย
2. องค์ประกอบเหตุการณ์
2.1 นักบิน เนื่องจากเป็นบทความที่แปลและเรียบเรียงจากนิตยสารทำให้ไม่มีข้อมูลรายละเอียดเกี่ยวกับ นบ.
มากนัก ( ผู้เขียนเชื่อว่าถ้าเป็นข้อมูลการสอบสวนฉบับจริงจะต้องมีข้อมูลที่ครบถ้วนสมบรูณ์ ) แต่มีข้อความระบุว่า
ผู้บังคับอากาศยานไม่มีประสบการณ์ในการบินขึ้น - ลงบนภูเขา และ นบ.ผู้ช่วยไม่ได้บินขึ้น – ลงบนภูเขามานาน 8 ปีแล้ว
2.2 อากาศยาน แบบ ฮ.ท. 1 มี นน. รวมขณะเกิดเหตุประมาณ 8,796 ปอนด์
2.3 สภาพแวดล้อม พื้นที่วางตัวเป็นพื้นราบบนภูเขา มีความสูงจากระดับน้ำทะเลประมาณ 6,100 ฟุต ขณะเกิด
เหตุลมพัดเข้าทางด้านขวาค่อนมาทางด้านท้ายของตัว ฮ. กระแสลมแรงประมาณ 20 – 30 นอต และพัดกรรโชกเป็น
บางขณะ (Turbulence)
3. ข้อสรุป
3.1 สาเหตุ
3.1.1 นบ. ไม่ได้รับการฝึกการบินขึ้น – ลง บนภูเขาอย่าง พอเพียง ( Inadequate Training)
3.1.2 ผู้บังคับบัญชาไม่ได้จัดให้มีการฝึก และการทบทวนหลักการบินในบริเวณพื้นที่ที่เป็นภูเขา
3.1.3. ระเบียบปฏิบัติประจำของหน่วย ( รปจ. ) เกี่ยวกับการบรรยายสรุปก่อนทำการ บิน มิได้มีการระบุลำดับ
ขั้นตอนที่เป็นมาตรฐาน สำหรับการบินในพื้นที่ที่เป็นภูเขาสูง
3.1.4 นบ.ไม่ได้ทบทวนเกี่ยวกับหลักการบินในพื้นที่ที่เป็นภูเขา รวมทั้งข้อจำกัด ( Limitation )
ข้อพิจารณาของผู้เขียน
อุบัติเหตุทั้ง 4 ราย ตามที่ผู้เขียนได้นำเสนอไปแล้วข้างต้นมีองค์ประกอบเหตุการณ์ใกล้เคียงกันมาก กล่าวคือ เป็น ฮ.
แบบเดียวกัน ปฏิบัติภารกิจบินขึ้น – ลงในพื้นที่ที่เป็นภูเขาเหมือนกัน ขณะเกิดเหตุ ฮ. มีน้ำหนักรวมค่อนข้างสูงใกล้
เคียงกัน และลักษณะท่าทางบินของ ฮ. ขณะเกิดอุบัติเหตุ คือ มีการสูญเสียแรงยกทันทีทันใด จากนั้นจึงมีอาการหมุน
ทางด้านซ้ายหรือขวาจน นบ. ไม่สามารถควบคุมบังคับ ฮ. ได ้ และตกกระแทกพื้นในที่สุด ซึ่งทั้ง 4 รายก็ยังมีโชคดีที่
ไม่มีผู้เสียชีวิตเช่นเดียวกันด้วย
สิ่งที่แตกต่างกันอย่างชัดเจนตามที่ปรากฏในการรายงานผลการสอบสวนของ ทบ.(อุบัติเหตุรายที่ 1-3 ) และ
บทความเกี่ยวอุบัติเหตุ ฮ.ท. 1 ของกองทัพออสเตรเลีย (อุบัติเหตุรายที่ 4 ) คือ “ การระบุสาเหตุของอุบัติเหตุ ”
ซึ่งหลังจากที่ผู้เขียนได้ศึกษาทบทวน และวิเคราะห์ข้อมูลอุบัติเหตุทั้ง 4 ราย แล้วมีความเห็นว่า เหตุปัจจัย (Cause
Factor: Human Mistake/Error, Materiel Failure, Environmental Factor) คือ ความผิดพลาด /
บกพร่องของ “ คน ” ( Human Mistake/Error ) เพราะว่าอุบัติเหตุทั้ง 3 รายของ ทบ. มีการระบุโดยเจ้าหน้าที่
ตรวจสอบทางเทคนิคอย่างชัดเจนว่าไม่พบความผิดปกติของ ระบบต่างๆในอากาศยาน, เครื่องยนต์ รวมทั้งระบบ
น้ำมันเชื่อเพลิง (Materiel Failure) ส่วนสภาพแวดล้อม (Environmental Factor) บริเวณที่เกิดเหตุในขณะ
เกิดเหตุนั้นเป็นเพียงองค์ประกอบเหตุการณ์ที่ สามารถหลีกเลี่ยงได้ ถ้า นบ. มีความรู้ในหลักวิชาการ และ/หรือมี
ประสบการณ์อย่างดีพอ ซึ่งผู้เขียน เชื่อว่าคณะกรรมการ ทบ. ที่สอบสวนอุบัติเหตุทั้ง 3 ราย มีความเชื่อเช่นเดียวกับ
ผู้เขียน โดยผู้เขียนมีเหตุผลสนับสนุนจากการทบทวน ข้อเสนอแนะเพื่อป้องกันการเกิดอุบัติเหตุซ้ำของคณะกรรมการ
สอบสวน ที่ระบุให้มีการแก้ไขปรับปรุงที่ตัวนักบิน และหน่วยบิน
สำหรับการที่คณะกรรมการไม่ได้ชี้ชัดว่าอุบัติเหตุทั้ง 3 ราย มีเหตุปัจจัยจากความผิดพลาดของ “คน” และมี
สาเหตุพื้นฐานจากเจ้าหน้าที่ที่เกี่ยวข้องหลายฝ่ายนั้นในความเห็นของผู้เขียนคิดว่าน่าจะมีเหตุจูงใจจากวัฒนธรรมไทย
ที่มีความเกรงใจ, ความสงสาร, กลัวบาปกรรม และระบบอุปถัมภ์ โดยเฉพาะอย่างยิ่งภายหลังจากที่มี พระราชบัญญัติ
ความรับผิดทางละเมิดของเจ้าหน้าที่ พ.ศ.2539 (พรบ.) มีผลบังคับใช้ ผลการสอบสวน อ.อุบัติเหตุของ ทบ. ก็เริ่ม
“ผิดเพี้ยน” มากขึ้น เพราะมีความเข้าใจว่าถ้าระบุสาเหตุซึ่งสามารถตีความได้ว่าเป็นการกระทำอันเนื่องมาจาก
ความประมาทแล้ว เจ้าหน้าที่จะต้องร่วมชดใช้ความเสียหายที่เกิดขึ้นซึ่งเป็นการเข้าใจที่ผิดโดยสิ้นเชิง ที่จริงเนื้อหา
สาระของ พรบ. ฉบับนี้มุ่งที่จะให้เกิดความเป็นธรรมกับเจ้าหน้าที่โดยจะต้องรับผิดทางละเมิดเฉพาะเมื่อเป็นการจงใจ
กระทำเพื่อการ “เฉพาะตัว” (หมายเหตุท้าย พรบ.ชี้แจงเพิ่มเติมว่า : การที่เจ้าหน้าที่ดำเนินกิจการต่างๆ ของ
หน่วยงานของรัฐนั้น หาได้เป็นไปเพื่อประโยชน์เฉพาะตัวไม่) หรือ“จงใจ”ให้เกิดความเสียหาย หรือประมาทเลินเล่อ
“อย่างร้ายแรง” เท่านั้น
นอกจากนั้นระบบการสอบสวน อ.อุบัติเหตุของ ทบ. ซึ่งประกอบด้วยคณะกรรมการสอบสวน 2 คณะ คือ คณะ
กรรมการสอบสวนทางเทคนิค และทางธุรการ โดยคณะกรรมการฯทางเทคนิคมุ่งที่จะค้นหาสาเหตุพื้นฐานที่แท้จริง
ของอุบัติเหตุเพื่อนำไปสู่การป้องกันที่ได้ผล ส่วนคณะกรรมการฯทางธุรการจะสอบสวนหาข้อเท็จจริงว่าการปฎิบัติ
ภารกิจของเจ้าหน้าที่เป็นไปตามหน้าที่ที่รับผิดชอบหรือได้รับมอบ มีคำสั่ง กฎ ระเบียบรองรับหรือไม ่ รวมทั้งการ
พิจารณา ให้คุณให้โทษแก่เจ้าหน้าที่ด้วย ดังนั้นเอกสารที่จะใช้ประกอบการพิจารณาความรับผิดทางละเมิดตาม พรบ.
ดังกล่าวก็คือรายงานผลการสอบสวน อ.อุบัติเหตุทางธุรการเท่านั้น
อนึ่งในปัจจุบันมีคณะกรรมการสอบสวน อ.อุบัติเหตุทาง “เทคนิค” บางคณะนำเอาคำวลีที่ใช้ระบุสาเหตุในการ
สอบสวนทางธุรการมาใช้อยู่บ่อยครั้ง ได้แก่คำว่า “เทคนิคการบินอ่อน” ซึ่งเป็นการนำมาใช้ที่ผิดพลาดเพราะว่า
“วลี” ดังกล่าวมีความหมายกว้างๆไม่สามารถชี้ชัดถึงสาเหตุพื้นฐานที่แท้จริง และที่“สำคัญ”ไม่ปรากฏอยู่ในเอกสาร
ทางเทคนิค และ/หรือ ตำราด้านการสอบสวนของ โรงเรียนการบินทหารบก แต่อย่างใด แต่กลับปรากฏในระเบียบ ทบ.
ว่าด้วยการพิจารณาความผิดและการลงทัณฑ์เจ้าหน้าที่ประจำอากาศยาน พ.ศ. 2522 (ตามที่เคยกล่าวอ้างมาแล้ว)
ซึ่งควรเป็นดุลยพินิจตามอำนาจหน้าที่ของคณะกรรมการสอบสวนอ.อุบัติเหตุทาง “ธุรการ”
ส่วนกรณี ฮ.ท. 1 ของกองทัพ ออสเตรเลีย (อุบัติเหตุรายที่ 4 ) มีข้อสรุปที่ชัดเจนว่าเหตุปัจจัย (Cause Factor)
คือ Human Mistake/Error และสามารถแจกแจงสาเหตุพื้นฐาน (System Inadequacies/Root Cause)
ได้ครบถ้วนตามหลักวิชาการที่ปรากฎในเอกสารการสอบสวน อ.อุบัติเหตุ และการรายงานของ ทบ.สหรัฐฯ กล่าวคือ
ได้มีการระบุชัดเจนว่าเป็นความผิดพลาด/บกพร่องของ ผู้บังคับบัญชา เจ้าหน้าที่ที่เกี่ยวข้อง รวมทั้งตัวนักบินด้วย
สำหรับหลักการสอบสวนตามที่ผู้เขียนกล่าวอ้างนั้นปรากฏอยู่ในเอกสารด้านนิรภัยการบินของ ทบ.สหรัฐฯ เรื่องการ
สอบสวนอากาศยานอุบัติเหตุ และการรายงาน (Department of Army Pamphlet 385-40 Army Accident
Investigation and Reporting, Page-6.) ซึ่งผู้เขียนได้คัดลอกแบบจำลอง (Model) แนวทางในการระบุสาเหตุ
ุพื้นฐานของอุบัติเหตุกรณีที่มีเหตุปัจจัยจากความผิดพลาด/บกพร่องของคน มานำเสนอเพื่อประกอบแนวทางการพิจารณา
ตาม “แผนภูมิที่ 2 ”
Determining System Inadequacy(ies) Responsible for Human Error
แ ผนภูมิที่ 2
จากแบบจำลองสามารถอธิบายได้ว่า เมื่อกระบวนสอบสวนวิเคราะห์ข้อมูลจนได้ข้อสรุปว่า ปัจจัยเหตุ
(Cause Factors) คือ ความบกพร่อง/ผิดพลาดของ “คน” (Human Error) แล้ว การดำเนินการในขั้นต่อไป
จะเป็นการค้นหา สาเหตุพื้นฐานหรือความไม่เพียงพอของระบบต่างๆ (System Inadequacies/
Root Cause) ที่เกี่ยวข้องกับการปฏิบัติภารกิจนั้นๆ ซึ่งประกอบด้วย การดำเนินการสนับสนุนต่างๆ (คน,
ยุทโธปกรณ์, สิ่งอำนวยความสะดวก), รปจ./ข้อปฏิบัติมาตรฐาน, การฝึกศึกษา, การกำกับดูแลของผู้บังคับบัญชา
และ ตัวผู้ปฏิบัติ (มาตรฐาน,วินัย, บุคลิก, สภาพร่างกาย/จิตใจ,การฝึกศึกษา)
นอกจากแบบจำลอง (Model) ตามที่นำมาแสดงข้างต้นแล้ว ผู้เขียนได้นำแนวคิด/ทฤษฎี ในการป้องกัน
อุบัติเหตุขององค์กรเชิงรุก (Organiztion Proactive Defence) ของJAMES REASON หรือที่รู้จักกัน
โดยทั่วไปว่า Swiss Cheese Model ซึ่งผู้เขียนเรียบเรียงจากบทความเรื่องวัฒนธรรมความปลอดภัยกับการ
บริหารองค์กรยุคใหม่ ที่ลงในวารสาร Safety Information Vol.11 No.73,2005 แนวคิดดังกล่าวนี้ได้
้อธิบายถึงความสัมพันธ์ระหว่างสภาพความบกพร่อง/อันตรายที่ซ่อนเร้น (Latent Conditions-LC) กับสภาพ
อันตรายที่มองเห็นได้ (Active Conditions-AC) ดังตัวแบบที่ปรากฏใน “ แผนภูมิที่ 3 ”
แผนภูมิที่ 3
JAME S REASON อธิบายว่าการสอบสวนอุบัติเหตุในอดีต มักจะเพ่งเล็งไปที่ผู้กระทำ(ปลายเหตุ) คือ
อันตรายที่มองเห็นได้หรือการกระทำที่ไม่ปลอดภัย (Active Condition) โดยไม่ได้พิจารณาถึง สภาพอันตราย
ซ่อนเร้น (Latent Condition) แต่อย่างใด เป็นผลให้การกำหนดมาตรการป้องกันไม่เพียงพอ หรือการป้องกัน
ล้มเหลว ความสัมพันธ์ของอันตรายที่มองเห็นได้กับอันตรายซ่อนเร้นสามารถจำแนกตามลำดับขั้นตอน ดังนี้
1. อิทธิพลจากการจัดรูปแบบองค์กร (Organization Influences) นโยบายการทำงาน, การตัดสินใจ,
การบริหารจัดการของผู้บริหารระดับสูง
2. การกำกับดูแลที่ไม่ปลอดภัย ( Unsafe Supervision) ความไม่เพียงในการบังคับบัญชา และกำกับดูแล
3. สภาพเงื่อนไขก่อนเกิด การกระทำที่ไม่ปลอดภัย (Preconditions for Unsafe Acts) สภาพร่างกาย
จิตใจ ที่ไม่ปกติ หรือความไม่พร้อม ความไม่ร่วมมือ
4. การกระทำที่ไม่ปลอดภัย (Unsafe Acts) เป็นพฤติกรรมที่ตั้งใจ และไม่ตั้งใจปฎิบัติที่เป็นให้เกิดอุบัติเหตุขึ้น
เมื่อพิจารณาจากแบบจำลองทั้งสองแล้วจะเห็นได้ว่า แนวความคิดในการสอบสวนอุบัติเหตุสมัยใหม่จะมุ่งแก้ใข
ครอบคลุมครบทั้งระบบ เป็นการแก้ไขปัญหาแบบองค์รวม เพื่อให้ได้มาตรการป้องกันที่สามารถนำมาใช้อย่างได้ผล
แท้จริง ผู้เขียนจึงมีความเห็นว่าอากาศยานอุบัติเหตุของทบ. ทั้ง 3 รายนั้น ควรมีการสรุปในเบื้องต้นก่อนว่า มีเหตุ
ปัจจัย (Cause Factor) จากความผิดพลาด/บกพร่องของ “คน” ( Human Mistake/Error) ซึ่งก็คือ
เจ้าหน้าที่ที่เกี่ยวข้องในทุกขั้นตอนของการปฎิบัติภารกิจ โดยมีสาเหตุพื้นฐาน (Root Cause) ดังต่อไปนี้
1 . ก่อนปฏิบัติภารกิจนักบินไม่ปฏิบัติตาม รปจ.ของหน่วย (ถ้ามี) เช่น การทบทวนหลักวิชาการเกี่ยวกับการบิน
ขึ้น-ลงบนภูเขาและข้อจำกัดของ อ., การบรรยายสรุปก่อนบิน, การทำ Performance Planning Card (ผู้เขียน
ประเมินจากข้อมูลการสอบสวนว่า “ไม่มีการทำ” เนื่องจากไม่พบข้อมูลที่จำเป็นสำหรับการทำ PPC ปรากฏอยู่ใน
รายงานการสอบสวน เช่น นน.รวมของ อ.,ความสูงพื้นที่ปฏิบัติการ และอุณหภูมิ เป็นต้น ซึ่งมีความจำเป็นมากสำหรับ
ภารกิจการบรรทุก และการบินขึ้น-ลงบนภูเขา)
2 . นักบินได้รับการฝึกไม่เพียงพอ (ความเห็นผู้เขียน-ก่อนเกิดอุบัติเหตุหน่วยบินทุกระดับไม่ได้เน้นการฝึกในเรื่อง
การบินขึ้น-ลงบนภูเขา)
3 . ผู้บังคับบัญชาไม่ได้กำหนดนโยบายการฝึกเกี่ยวกับการบินขึ้น-ลงบนภูเขารวมทั้งขาดการสนับสนุน และกำกับ
ดูแลที่เหมาะสม (ความเห็นผู้เขียน-การฝึกบินในเรื่องนี้เริ่มดำเนินการอย่างเป็นรูปธรรมภายหลังการเกิดอุบัติเหตุซึ่ง
ได้แก่ การกำหนดนโยบายการฝึก, การกำหนดให้มีการตรวจสอบมาตรฐานการบินขึ้น-ลงในพื้นที่สูงและพื้นที่จำกัด,
การจัดเตรียมพื้นที่สำหรับการฝึกบินเฉพาะเรื่อง เป็นต้น ซึ่งภายหลังจากการดำเนินการดังกล่าวจนถึงปัจจุบันยังไม่มี
ีอุบัติเหตุในลักษณะนี้เกิดขึ้นอีก)
4 . หน่วยที่ปฏิบัติภารกิจบินสนับสนุนหน่วยทหารภาคพื้นไม่ได้ประสาน และ/หรือให้คำแนะนำแก่หน่วยรับการ
สนับสนุนในเรื่องการปรับปรุงสนาม ฮ. ให้มีข้อจำกัดน้อยที่สุด หรือกล่าวอีกนัยหนึ่ง คือมีความปลอดภัยมากที่สุด
(ความเห็นผู้เขียน-จากการที่ได้เห็นสถานที่เกิดเหตุการณ์จริงพบว่าสนาม ฮ.มีข้อจำกัดในการบินขึ้น-ลงหลายประการ)
และเมื่อได้มีการระบุสาเหตุที่ชัดเจนไม่คลุมเครือทั้ง 4 ประการดังกล่าวแล้ว ข้อเสนอแนะหรือมาตรการป้องกันการ
เกิดอุบัติเหตุซ้ำจะถูกกำหนดขึ้นได้อย่างเหมาะสมตรงประเด็น และสามารถแก้ปัญหาได้อย่างเป็นรูปธรรม ซึ่งผู้เขียน
ขอกำหนดมาตรการป้องกันซึ่งจะสอดรับกับสาเหตุที่ระบุไว้ข้างต้นดังนี้
1 . หน่วยบินจะต้องกำหนด รปจ.การปฏิบัติภารกิจบินขึ้น-ลงบนภูเขาให้เป็นมาตรฐานครบถ้วน และกำกับดูแล
ให้นักบินปฏิบัติตามอย่างเคร่งครัด
2 . หน่วยบินจะต้องจัดเตรียมสนามฝึกให้พร้อม รวมทั้งจัดให้มีการฝึกเรื่องการบินขึ้น-ลงบนภูเขาอย่างสม่ำเสมอ
โดยเฉพาะอย่างยิ่งจะต้องมีการฝึกทบทวนก่อนการปฏิบัติภารกิจบินทุกครั้ง
3 . ผู้บังคับบัญชาควรกำหนดนโยบาย และให้การสนับสนุน รวมทั้งมีการกำกับดูแลอย่างเหมาะสมและต่อเนื่อง
4 . หน่วยที่ปฏิบัติภารกิจบินสนับสนุนหน่วยทหารภาคพื้น จะต้องประสาน และให้คำแนะนำแก่หน่วยรับการ
สนับสนุนในเรื่องการปรับปรุงสนาม ฮ. โดยขอให้ขจัดหรือลดข้อจำกัดในการบินขึ้น-ลงให้มากที่สุด เช่น การจัด
เตรียมแนวทางร่อนลง-วิ่งขึ้นที่สามารถเลือกให้ใกล้เคียงกับทิศทางทวนลมเสมอ, พื้นที่วางตัวควรมีขนาดตาม
มาตรฐานของ อ.แต่ละแบบ, มีการติดตั้งกรวยลม เป็นต้น
อันที่จริงมาตรการที่ผู้เขียนได้กำหนดขึ้นทั้ง 4 ประการดังกล่าวศูนย์การบินทหารบกได้นำไปใช้แล้ว และน่าจะ
มีประสิทธิผลในระดับหนึ่งเพราะนับจากการเกิดอุบัติเหตุครั้งที่ 3 จนถึงปัจจุบันยังไม่ปรากฏอุบัติเหตุจากการปฎิบัติ
ภารกิจบินขึ้น-ลงบนภูเขาอีก แต่น่าเสียดายที่การดำเนินการตามมาตรการที่เหมาะสมและเป็นรูปธรรมดังกล่าว
ไม่ได้เกิดขึ้นโดยทันทีทันใดภายหลังการเกิดอุบัติเหตุครั้งแรก จึงเป็นผลให้เกิดอุบัติเหตุซ้ำเป็นครั้งที่ 2 และ 3
ตามมาโดยลำดับ
ผู้เขียนจึงใคร่สรุปว่าหาก “การสอบสวนอากาศยานอุบัติเหตุมีคุณภาพ และเป็นมาตรฐานจะนำไปสู่
มาตรการป้องกันที่มีประสิทธิผล” สมดังที่ได้ตั้งหัวข้อเรื่องไว้ และยังมีความเห็นเพิ่มเติมอีกว่าการดำเนินการ
สอบสวนที่มีคุณภาพและเป็นมาตรฐานนั้น ผู้ที่เกี่ยวข้องกับการสอบสวนซึ่งหมายรวมถึงคณะกรรมการฯ และเจ้าหน้าที่
แผนกนิรภัย ศบบ. จะต้องศึกษาทบทวนหลักวิชาการ เทคนิค วิธีการ รวมทั้งกฎ ระเบียบข้อบังคับต่างๆที่เกี่ยวข้องให้
เข้าใจอย่างถ่องแท้ โดยอาจพิจารณาจัดทำคู่มือการสอบสวนสำหรับคณะกรรมการขึ้นเพื่อเป็นการอำนวยความสะดวก
แก่คณะกรรมการ อีกทั้งควรมีการปรับปรุงเอกสารที่เกี่ยวข้องซึ่งรวมถึง ตำรา เอกสารอ้างอิง (ที่ใช้ในหลักสูตรนิรภัย
การบิน) ตลอดจนแบบฟอร์มต่างๆที่ใช้ในการเก็บรวบรวมข้อมูลพยานหลักฐานที่เกี่ยวข้องกับ อ.อุบัติเหตุ และบันทึก
รายงานผลการสอบสวนให้มีความทันสมัย รวมทั้งควรปรับปรุงกรรมวิธีการเก็บรวบรวมข้อมูลให้มี ประสิทธิภาพ,
คุณภาพ, ความถูกต้อง และครบถ้วน การวิเคราะห์ข้อมูลต้องมีการวางแผนแบ่งมอบงานที่ชัดเจน ยึดถือ หลักวิชาการ,
เทคนิค, ทฤษฎี ที่เกี่ยวข้อง ซึ่งผู้เขียนเชื่อว่าหากได้มีการปรับปรุงแก้ไขตามที่กล่าวมาแล้วทั้งสิ้น การกำหนดนโยบาย
และมาตรการป้องกันอุบัติเหตุจะประสบประสิทธิผลเป็นอย่างดียิ่ง ซึ่งจะอำนวยผลให้กิจการบินทหารบกของเรามี
โอกาสที่จะขยับเข้าใกล้เป้าหมายสูงสุด ของการดำเนินการด้าน นิรภัยการบิน (ULTIMATE GOAL) คือ
“การปราศจากอุบัติเหตุอย่างสิ้นเชิง”
เอกสารอ้างอิง
1. พระราชบัญญัติความรับผิดทางละเมิดของเจ้าหน้าที่ พ.ศ. 2539 ให้ไว้ ณ 27 ก.ย. 39
2. ระเบียบกองทัพบกว่าด้วยการพิจารณาความผิดและการลงทัณฑ์เจ้าหน้าที่ประจำอากาศยาน พ.ศ. 2522
ลง 29 ต.ค. 22
3. Department of the Army Pamphlet 385-40, Army Accident Investigation and
Reporting, 1 November 1994 .
4. Techinical Manual, TM 553-1520-210-10, Operator's Manual UH-1H/V Helicopters.
5. Safety Information Vol.11 No73, 2005,Vol 12 No.78,2006 RTAF.
6. ตำราหลักสอบสวนอากาศยานอุบัติเหตุ โรงเรียนการบินทหารบก
7.รายงานผลการสอบสวนอ.อุบัติเหตุ(ทางเทคนิค) ทบ.ปี 2548-2549
| | Posted by : gsi | วัน/เวลา : 3/11/2552 16:24:59 |
| | |
|
|
© 2026 All Rights Reserved
Powered by
ThaiWebWizard.com
|
|
Home
Member
Contact Us
Shopping Cart
บอร์ดสนทนาเรื่องอุตสาหกรรมและความปลอดภัย
About Us
